6月9日下午，國務(wù)院新聞辦公室就“加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管”舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝在會上介紹，國家醫(yī)保局成立以來，已初步構(gòu)建起打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。
他介紹，國務(wù)院辦公廳近期印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（下稱《意見》）提出了一系列具體舉措，目的是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。
(資料圖片僅供參考)
大數(shù)據(jù)監(jiān)管??
建立“虛假住院”等模型
今年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，在全國范圍開展反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點工作，堅持問題導(dǎo)向、堅持聚焦重點、堅持協(xié)同高效，推進(jìn)醫(yī)保金監(jiān)管能力整體躍升。
國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。
以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院。對此，國家醫(yī)保局通過建立“虛假住院”模型，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)近38億條數(shù)據(jù)的篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。
飛行檢查??
不打招呼直奔現(xiàn)場
《意見》指出“推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化”，發(fā)揮飛行檢查帶動引領(lǐng)作用，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。顏清輝稱，經(jīng)過幾年努力，飛行檢查的效果已逐步體現(xiàn)。
飛行檢查的制度設(shè)計突出突擊性和真實性，主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展。“避免被檢查對象提前應(yīng)對而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效應(yīng)，又倒逼被檢機構(gòu)做好日常內(nèi)部管理?！笔Y成嘉說。
蔣成嘉介紹，近年來國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門持續(xù)組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元。
智能監(jiān)控??
違規(guī)行為自動攔截
醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。
今年5月，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，其中知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據(jù)，規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。
醫(yī)保智能監(jiān)控如何運行？國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文舉例說，比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)通過年齡和兒科藥邏輯校驗，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每一筆結(jié)算都要應(yīng)用知識庫、規(guī)則庫進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點、查出問題。
醫(yī)療機構(gòu)還可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進(jìn)行實時提醒?！翱梢哉f，智能審核監(jiān)控已成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬牡谝坏婪谰€?！甭W(xué)文說。
南方日報駐京記者 王詩堃 段江含 劉長欣
標(biāo)簽：
